以下の質問にお答えください。

歯の色が気になりだしたのはいつ頃からですか？

1ヶ月ぐらい前から 3ヶ月ぐらい前から 1年ぐらい前から それ以上前から

現在の歯の色について気になることはありますか？

歯の黄ばみや色素沈着が気になる 前歯の歯の色と横の歯の色が均一ではない 自分の歯と差し歯や詰め物の色が一緒ではない

改善のため何かされていることはありますか？

何もしていない 自宅で 歯科医院で 歯石除去 ホワイトニング その他

現在使用している歯磨き粉の名称を教えてください。

イベント事を控えていたり、いつまでに白くしたいなどのご希望はございますか？

日程：

大きく口を開けて笑ったり、あくびををした時に顎の痛みはありませんか？

痛みはない 痛みがある

日常生活における嗜好品について教えてください。

タバコ1日 0 1本 2本 3本 4本 5本 6本 7本 8本 9本 10本以上 コーヒー1日 0 1杯 2杯 3杯 4杯 5杯 6杯 7杯 8杯 9杯 10杯以上 紅茶1日 0 1杯 2杯 3杯 4杯 5杯 6杯 7杯 8杯 9杯 10杯以上 お茶1日 0 1杯 2杯 3杯 4杯 5杯 6杯 7杯 8杯 9杯 10杯以上 赤ワイン1日 0 1杯 2杯 3杯 4杯 5杯 6杯 7杯 8杯 9杯 10杯以上

当店を何で知りましたか？

ネット検索 SNS ご紹介 広告 チラシ 通りがかり その他

検索キーワードなど具体的な内容を教えてください。

その他、ご質問やご要望、ご不明な点などございましたらご記入ください。