以下の質問にお答えください。

当てはまるものを選択してください。

アレルギー アトピー性皮膚炎 糖尿病 心臓疾患 子宮卵巣摘出 レントゲン治療 ピルの服用 閉経 光アレルギー

現在、病気の治療を受けていますか？

いいえ はい

病名：

健康状態は？

良い 普通 悪い

生理は？

順 不順 無

以前、肌トラブルがあったことがありますか？あれば内容を入力してください。

今までに美容整形を受けたことがありますか？あれば店舗名と部位を入力してください。

日焼けはしていますか？
また、これからする予定はありますか？

いいえ はい

今までに脱毛の施術を受けたことはありますか？

無い 針脱毛 レーザー脱毛 フラッシュ脱毛

クリニック名：部位：時期：

自己処理はどうしていますか？
処理方法を記入してください（A剃る　B抜く　C脱毛クリーム　Dワックステープ　Eその他 Fしていない）

ワキ A B C D E F ひざ下 A B C D E F ひざ上 A B C D E F ひじ下 A B C D E F ひじ上 A B C D E F 手指 A B C D E F 手甲 A B C D E F ほほ A B C D E F 鼻下 A B C D E F うなじ A B C D E F おでこ A B C D E F 胸毛 A B C D E F 乳輪周り A B C D E F おへそまわり A B C D E F 背中 A B C D E F Vライン A B C D E F Iライン A B C D E F Oライン A B C D E F 足指 A B C D E F 足甲 A B C D E F

あなたの気になる箇所は？

その他ご要望・ご確認等ございましたら入力してください。